Право на медичну реформу

Борис Даневич, Співголова Комітету Палати з питань охорони здоров’я, партнер Marchenko Danevych​ поділився своїм баченням медичної реформи в Україні.

Дискусія про реформу охорони здоров’я вийшла на один рівень із темою корупції, і, здається, вже обійшла за популярністю безвіз.

Припущу, що запуск/незапуск реформи матиме для нас значно більші практичні наслідки, аніж президентство Трампа, Brexit і чергові повороти в політиці Кремля.

Старт реформи пов’язаний із рішенням Парламенту щодо пакету підготовлених МОЗ (і доопрацьованих із фракціями) законопроектів. Питання відповідності пропонованих змін вимогам Конституції є одним із найбільш дискусійних. Саме це мотивувало мене, і як юриста у сфері охорони здоров’я, і як палкого прихильника принципу верховенства права, сформулювати свою думку.

Реформа цікавить мене не меншою мірою і як громадянина, чоловіка, батька і сина. Як громадянин я усвідомлюю, що реформа має колосальний соціальний аспект. Залишаючи за дужками читачів НВ, активних відвідувачів ресторанів і фітнес-центрів, клієнтів приватних клінік і користувачів широких пакетів медстрахування, люди в Україні злі і незадоволені. Рівень довіри до влади надзвичайно низький, відчуття захищеності стрімко прямує до нуля. Маніпулювання патріотичними настроями все ще дають  значний ефект, але попри це Україна дуже суттєво відстає у рівні стійкості економіки від тієї ж Росії. Це у нашій країні після Помаранчевої революції, викриття тотальних виборчих фальсифікацій 2004 року і бек-граунду Віктора Януковича, він все ж був обраний нашими співвітчизниками Президентом.

Відсутність відчутних змін у соціальній сфері сьогодні створює, як на мене, не меншу загрозу національній безпеці і незалежності, ніж агресія на сході та корупція.

Не варто відносити до розділу “фантастика” активне повернення проросійських політичних сил до влади на фоні незадоволення великої кількості виборців поточною ситуацією.

Про реформи нової команди МОЗ чули всі. А от знайти нейтральний аналіз пропонованих реформ неможливо. Тема практично завжди ділить авторів на палких прихильників і переконаних критиків. Прихильники говорять про відсутність базових елементів системи охорони здоров’я і, як наслідок, про щогодинну смерть десятків пацієнтів. Про сором за корупцію у лікарнях, про страх українців захворіти чи навіть піти до лікаря. Говорять про сміливу команду волонтерів Майдану, які сьогодні очолюють МОЗ і дають Україні шанс на створення сучасної медицини на базі західних стандартів.

Критики називають провідників реформи недосвідченими любителями, експериментаторами на громадянах, руйнівниками вітчизняної медицини, правовими нігілістами, які сліпо ігнорують конституційні гарантії на безоплатну медичну допомогу. Ключовий емоційний аргумент критиків: вони (МОЗ) хочуть зробити медицину платною.

Я не зможу бути безстороннім, тому одразу роблю застереження: я належу до людей, які підтримують реформи від МОЗ. Мені імпонує скромна і чесна позиція лідерів МОЗ, які говорять: “ми точно будемо припускатися помилок, але ми не сидітимемо склавши руки; ситуація не зміниться на краще дуже швидко, але вона точно нарешті почне змінюватися”. “Ми не побудуємо одразу надсучасний авіалайнер у медицині, ми збудуємо дерев’яну конструкцію братів Райт. Але вона таки полетить, а не повзтиме по землі ще десятиріччя”.

Ви можете знайти достатньо матеріалів про декларовані цілі, очікувані результати реформи і шанси їх досягнення, причому як від прихильників, так і від критиків реформи. Я ж зупинюся лише на питанні конституційності реформи.

Як формально це питання не звучить для не юристів, від цього, зрештою, може залежати життєздатність реформи. Навіть за умови голосування Парламентом “за” законопроекти 6327, 6329, наступна оцінка конституційності прийнятих законів Конституційним Судом України (КСУ) може вбити реформу.

Отже, законопроекти передбачають запровадження вже з 2017 року нової моделі медицини, у якій держава гарантуватиме повне або часткове фінансування медичних витрат лише у визначених державним гарантованим пакетом ситуаціях. Передбачено поступове розширення пакету з огляду на реальні можливості бюджету. Завдяки планованому радикальному підвищенню ефективності медицини (за рахунок фінансування реальних потреб пацієнтів, а не медичної інфраструктури, діджиталізації медицини, застосування сучасних протоколів лікування, запровадження системи реімбурсації ліків тощо) очікується вивільнення значних фінансових ресурсів, які і зможуть бути спрямовані на розширення гарантованого пакету.

Хіба це не чесно нарешті визнати, що держава сьогодні фінансово забезпечує настільки незадовільне медичне обслуговування, що гарантоване покриття (ще й без підвищення податків) базових медичних потреб вже було би великою перемогою?

Але критики реформи піднімають просте питання: “а як же стаття 49 Конституції? Там же чорним по білому сформульовано, що у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно”. Саме це положення Конституції часто називають “гарантією безоплатної медицини”.

Історично було декілька спроб вирішити питання: як бідна (наша з вами) держава з пострадянським спадком конституційної гарантії безоплатної медичної допомоги, може змінити тренд зниження тривалості життя і ефективно використовувати дуже обмежені фінансові ресурси.

Двічі в історії, у 1998 та 2002 роках КСУ тлумачив статтю 49 Конституції, чим багатьом політикам і чиновникам відбив бажання братися за реформу медицини, чи навіть включати у передвиборчі програми обіцянки вирішити проблеми у цій сфері.

У 1998 році КСУ оцінював законність спроби Кабміну запровадити своєю постановою платність широкого кола медичних послуг у лікарнях. З боку Уряду, це була спроба легалізувати оплати від пацієнтів та припинити імітувати достатність фінансового забезпечення. Уряд дозволив лікувальним установам приймати від пацієнтів оплату за надання визначених платних послуг, щоправда, як добровільну компенсацію. На той час КСУ визначив підхід частково неконституційним, що спричинило помітне урізання переліку платних послуг. У своєму рішенні КСУ встановив, що відмінністю “медичної допомоги” від “інших медичних послуг” є завдання пацієнту істотної шкоди в разі ненадання допомоги (на відміну від інших послуг). Тоді Уряд досить чесно аргументував свої дії тим, що державних ресурсів на фінансування відповідних державних програм не вистачає. Але КСУ у відповідь порадив не виправдовувати запровадження широкого переліку платних медичних послуг недостатністю фінансування, а почати вирішувати проблему затвердженням і запровадженням загальнодержавних програм, у яких був би чітко визначений і гарантований державою (в тому числі державним фінансуванням) обсяг безоплатної медичної допомоги всім громадянам.

У 2002 році КСУ повторно тлумачив положення статті 49. Аналогічно до 1998 року, роз’яснюючи значення статті, КСУ спирався на переважно наукові визначення понять “медична допомога”, “медичні послуги”. Вимогу щодо “безоплатності” КСУ визначав, як неприпустимість стягнення плати з громадян за медичну допомогу в будь-якому вигляді. А от із обсягом поняття “медична допомога” КСУ мав серйозні проблеми, констатуючи, що його треба було би визначити у законодавстві. У рішенні КСУ допускав надання платних медичних послуг громадянам, якщо перелік таких послуг “не вторгається у межі безоплатної медичної допомоги” і встановлений законом. Але Суд визначив неприйнятним встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги лише неспроможним верствам населення чи “у рамках, визначених законом”. Єдиний критерій, який КСУ застосував для “медичної допомоги” – це задоволення потреб людини у збереженні або відновленні здоров’я. У резолютивній частині рішення 2002 року КСУ все ж вказав, що надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі та перелік таких послуг мають бути визначені законом.

Оскільки у рішенні 2002 року КСУ негативно висловився щодо ідеї обмеження обсягу гарантованої медичної допомоги навіть у законах, критики реформи охорони здоров’я вже зараз прораховують перспективи визнання запропонованої реформаторами моделі неконституційною.

Нагадаю, що пропонована МОЗ реформа передбачає розмежування екстреної, первинної, вторинної, третинної та паліативної медичної допомоги. Згаданий вище державний гарантований пакет має включати у себе повне (для екстреної, первинної та паліативної допомоги) або часткове (для вторинної та третинної допомоги) покриття витрат на медичні послуги і ліки. Це означає, що спеціалізовані і вузькоспеціалізовані медичні послуги і ліки (які, як правило, є найбільш дороговартісними) офіційно перестануть називатися безоплатними у державних і комунальних лікувальних закладах. Очевидно, що на вторинному і третинному рівні медичні послуги та ліки необхідні для збереження та відновлення здоров’я людини (нагадаю, законодавче визначення поняття “здоров’я” – це стан повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних вад). Тобто, на перший погляд наявний конфлікт із озвученою КСУ в 2002 році логікою.

Абсурдність ситуації розуміють всі: держава Україна ніколи не забезпечувала і не забезпечує своїм громадянам безоплатної медичної допомоги (у широкому значенні). Але при цьому, на думку частини людей, від яких залежить доля реформи, офіційно дозволити лікувальним установам отримувати оплату від громадян за медичні послуги якісно нового рівня не можна, бо це нібито суперечило б Конституції.

Моя позиція, як юриста: пропонована медична реформа не порушує, а навпаки уперше за 21 рік (з прийняття Конституції) дає шанс державі:

  • почати дотримуватися в Україні права людини на здоров’я;
  • почати забезпечувати охорону здоров’я;
  • почати створювати умови для ефективного і доступного медичного обслуговування та сприяти розвитку лікувальних закладів;
  • нарешті забезпечити гарантоване державним пакетом безоплатне надання медичної допомоги у державних та комунальних лікувальних закладах.

Користуючись термінологією законодавства, забезпечення державою охорони здоров’я – це здійснення органами центральної та місцевої влади, закладами охорони здоров'я, медичними та фармацевтичними працівниками і громадянами заходів для збереження та відновлення здоров’я, оптимальної працездатності та соціальної активності людини при максимальній можливій тривалості життя.

Залишення медицини у поточному стані є триваючим порушенням з боку органів державної влади прав людини на здоров’я та забезпечення його охороною з боку держави.

Я не заздрю Суддям КСУ, якщо їм доведеться розглядати питання щодо конституційності медичної реформи. Перед ними постане складне завдання: застосовувати формальний підхід оцінюючи співвідношення норм пропонованих МОЗ законів із лише однією частиною третьою статті 49, чи дивитися на весь комплекс законодавства, виходячи з того, що здоров’я людини визначено Конституцією однією з найвищих соціальних цінностей.

На мою скромну думку, навіть у разі такого розгляду у КСУ будуть всі можливості віднайти мудре, зважене і справедливе рішення. А для цього є достатньо передумов:

  • помітно змінився контекст законодавства у сфері охорони здоров’я, який КСУ ще у рішенні від 2002 року називав визначальним фактором для визначення змісту ключових понять статті 49 Конституції;
  • у КСУ буде необмежена можливість:
    • застосувати комплексний аналіз всієї статті 49;
    • дати оцінку позбавленню громадян права на здоров’я та безоплатну медичну допомогу;
    • оцінити порушення обов’язків держави забезпечити охорону здоров'я, створити умови для ефективного і доступного для всіх медичного обслуговування;
    • нарешті, дати оцінку дотриманню принципу верховенства права, за яким норми Конституції у сфері охорони здоров’я безперервно порушуються від прийняття Основного Закону.

Я щиро бажаю всім нам широкого погляду на питання реформи саме як на наше з вами право. Право, яке так давно не захищалося, що більшість із нас навіть забули, що його дотримання можна вимагати.

http://m.biz.nv.ua/ukr/experts/danevych1/pravo-na-medichnu-reformu-1277307.html